Ancora un caso di farmaco diffuso e pericoloso

Il rischio Aulin/Nimesulide

Qualche giorno fa l'Irlanda ha vietato la vendita del Nimesulide (Aulin). La stampa ha dato la notizia, ma certo non con il rilievo che avrebbe meritato. Si tratta infatti di un farmaco antidolirifico di grande consumo che si può acquistare in farmacia anche senza ricetta medica.
21 maggio 2007 - Antonio Faggioli (Il Prof. Antonio Faggioli ha diretto il Dipartimento di prevenzione dell'azienda USL Città di Bologna.)

Aulin Nimesulide L’Irlanda, a seguito di 6 casi di grave epatopatia che hanno comportato il trapianto del fegato, ha sospeso la vendita dei farmaci con il principio attivo “nimesulide”, ritenuto la causa della malattia. La comunicazione è giunta il 15 maggio all’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), che a tutt’oggi non ha adottato né ha fatto sapere se adotterà provvedimenti. L’Italia è il paese europeo che ha il maggior consumo di tali farmaci, 52 specialità tra cui l’AULIN usato fin dal 1985; non sono nemmeno comprese nell’elenco ufficiale dei farmaci con somministrazione assoggettata a monitoraggio intensivo. Stati Uniti, Canadà, Germania, Inghilterra, Giappone ne hanno vietata la vendita. L’Aulin si è dimostrato efficace contro le infiammazioni dolorose muscolo-scheletriche e ha tra le prescrizioni anche il dolore tumorale;in realtà nel nostro paese è ampiamente usato contro qualsiasi tipo di dolore. E’ particolarmente pericoloso per fegato e reni, attraverso i quali è eliminato entro 24 ore dalla somministrazione. E’ quindi controindicato per chi ha insufficienze epatiche e renali, oltre che nei casi di ulcera gastroduodenale e di emorragie intestinali. Non deve essere somministrato ai bambini di età inferiore ai 12 anni, alle gestanti e a chi ha intolleranza all’aspirina. I maggiori rischi si hanno per il sesso femminile e gli anziani. Tutte queste controindicazioni e l’obbligo della ricetta medica evidenziano la sua riconosciuta pericolosità.
Le associazioni scientifiche dei medici internisti italiani da tempo hanno segnalato danni epatici in pazienti con trattamento prolungato. In Finlandia, tra il 1998 e il 2002, sono stati segnalati 109 casi di reazioni indesiderate, di cui 66 con danni epatici, tanto che in quel paese fu sospesa la vendita del nimesulide sospettato di esserne la causa. Nell’occasione l’Agenzia Europea del Farmaco incaricò la Finlandia e l’Italia, quest’ultima in quanto sede del maggior consumo europeo, di predisporre un rapporto sul profilo benefici/rischi. La revisione dei i casi segnalati è durata due anni, al termine dei quali l’Agenzia Europea ha concluso che il rapporto era a favore dei benefici, tanto che fu confermata la registrazione di tali farmaci in tutti gli stati membri dell’UE, compresa la Finlandia. Tuttavia la loro pericolosità fu confermata da ulteriori restrizioni nelle indicazioni terapeutiche e dall’ampliamento delle controindicazioni. Segnalazioni di danni epatici da parte dei medici italiani si ebbero nel 2002 a seguito della vicenda finlandese; poi l’AIFA non ha reso noto se vi siano state altre segnalazioni né il loro andamento nel tempo. Sempre nel 2002, ricercatori dell’Università di Basilea hanno condotto studi sperimentali per individuare i meccanismi dell’azione nociva del nimesulide sul fegato; i fattori causali furono indicati nella elevata concentrazione della sostanza nelle vie biliari e nella formazione di prodotti metabolici intermedi che danneggiano le proteine e i geni mitocondriali del sesso femminile. Nel 2003 l’autorevole rivista inglese BMJ pubblicò la lettera di un medico dell’Ospedale Pediatrico di Columbus (Ohio, USA), il quale invitava a sospendere la somministrazione del prodotto, soprattutto in India ove risultava ampiamente somministrato ai bambini.
E’ noto che i farmaci, anche quelli di provata efficacia terapeutica, possono produrre effetti avversi di varia gravità, per cui l’uso di ogni farmaco dovrebbe essere condizionato almeno alla sicura prevalenza dei benefici rispetto ai rischi. Purtroppo, nonostante i protocolli seguiti nella sperimentazione dei nuovi prodotti, non è raro il caso di farmaci, sperimentati positivamente sia per l’efficacia che per l’innocuità, per i quali si evidenziano effetti nocivi solo dopo anni di somministrazione. Ne è esempio il noto caso del Talidomide, somministrato alle gestanti in tutto il decennio degli anni ’50 quale sedativo antinausea, poi dimostratosi la causa della nascita di bambini focomelici, ossia con mancato sviluppo bilaterale in lunghezza degli arti, specialmente superiori. Solo nel dicembre del 1961 il farmaco fu ritirato.
A parte l’ovvia domanda di cosa ostacoli l’Italia ad adeguarsi ai paesi che hanno vietato il nimesulide, la criticità nel suo uso é nella carenza del numero delle segnalazioni di effetti avversi, pur prescritte anche nel nostro paese da precise norme. Dal 2001 è vigente in Italia un “sistema di farmacovigilanza”, gestito dal 2003 dall’AIFA che fa capo al Ministero della Salute e agisce in raccordo con l’Istituto Superiore di Sanità, le strutture sanitarie pubbliche e private, le associazioni mediche scientifiche, le Regioni. Il funzionamento del sistema è disciplinato dalle norme statali, a Bologna anche dal Regolamento d’Igiene (artt. da 71 a 75), che prescrivono l’obbligo per tutti i medici, ospedalieri e territoriali, di segnalare per tutti i farmaci gli effetti avversi anche solo sospetti entro 3 giorni (quelli più gravi) e comunque non oltre 6 giorni (gli altri casi) all’AUSL, la quale provvede a trasmettere le segnalazioni alla Regione e questa all’AIFA. Quest’ultima avverte gli altri paesi membri UE, informandoli anche degli eventuali provvedimenti adottati (sospensione o revoca dell’autorizzazione all’immissione in commercio). Gli stessi obblighi hanno i farmacisti per i farmaci non soggetti a prescrizione medica e qualsiasi cittadino ha facoltà di trasmettere all’AUSL segnalazione di sospette reazioni avverse da qualsiasi tipo di farmaco. Alcune Regioni (Friuli Venezia Giulia, Veneto, Provincia Autonoma di Trento, Lombardia, Emilia Romagna, Sicilia e Campania) hanno costituito un gruppo interregionale che monitorizza ed elabora i dati delle rispettive segnalazioni. Nel 2004 le segnalazioni per tutti i farmaci sono state appena 4.136 (esclusa la Campania entrata nel gruppo nel 2005), con un tasso di 170 / 1 milione di abitanti (l’OMS ritiene efficace il sistema con 300 segnalazione per milione di abitanti). Nel 2005, nonostante si sia aggiunta la Campania, le segnalazioni sono diminuite a 3.818 (- 13% rispetto al 2004), con un tasso di 124,2 / 1 milione di abitanti. Numero poco credibile, se si tiene conto dell’elevato consumo farmaceutico e del fatto che la segnalazione dovrebbe interessare anche i casi soltanto sospetti. I dati a livello nazionale sono stati forniti dall’AIFA per il periodo 2001-2005: 32.318 segnalazioni (media annuale 6.464, tasso 113 per milione ab.), delle quali il 16% relative a bambini fino a 12 anni.
Nel discutibile regime italiano che disciplina il nimesulide, pur dando per scontata la scrupolosità dei medici nell’attenersi alle indicazioni terapeutiche e alle controindicazioni dettate dall’AIFA, la carenza di segnalazione di effetti avversi è indice di insufficiente attenzione dei medici e delle strutture sanitarie, una carenza favorevole all’industria farmaceutica ma pericolosa per la salute pubblica.